DAVID SUÁREZ QUINTANILLA
Imagínate, dentro de pocos años, recibir una nota de interconsulta de un colega pediatra o psiquiatra pidiendo que remitas los dientes exfoliados (temporales) o extraídos terapéuticamente (por ortodoncia o por molestias de los terceros molares) de tu paciente a un laboratorio de análisis para medir distintos biomarcadores (como el cortisol) o analizar sus líneas de estrés en el esmalte, al objeto de conocer la historia clínica del paciente y/o prevenir o diagnosticar precozmente diferentes problemas de conducta, de desarrollo cerebral y/o psiquiátricos. No te extrañe que este futurible pueda ser una realidad y que los dientes extraídos se conviertan en una excepcional fuente documental médica de la pasada y futura salud general de tu paciente.
Los dientes extraídos, y muchas veces aislados de su ecosistema esquelético y funcional, son una fuente extraordinaria de información para forenses y antropólogos, al convertirse en un autentico disco duro del registro vital de su poseedor. Debemos a los antropólogos y paleopatólogos un nuevo enfoque del diagnóstico médico basado en el estudio ultraestrutural o bioquímico de las distintas partes del diente. Su integridad, tanto en su corona como en su raíz, es un claro ejemplo de la salud del individuo y su calidad de vida y poco sospechan los pacientes lo que los dentistas somos capaces de deducir de su vida con su exploración y estudio; al igual que el mal estado periodontal es un signo de alerta de problemas más serios de salud, como el desequilibrio metabólico o el mayor riesgo de infartos, accidentes vasculocerebrales, parto prematuro, impotencia o Alzheimer , el bruxismo, con sus fracturas y desgastes del esmalte, nos habla de rasgos atávicos, estrés, desequilibrio emocional e incluso de patología obstructiva (apnea-hipoapnea) del sueño. La nula formación dental de los médicos y el empirismo de los dentistas, hoy disimulado por la tecnología, parecen conjurarse para no valorar en su justa medida a los dientes como una fuente crucial de información diagnóstica y pronóstica del paciente vivo. No solo la salud del cuerpo empieza por la boca, sino que en los dientes queda su fiel registro etario y cronológico casi para la eternidad.
Los dentistas deberíamos compartir con los antropólogos la emoción derivada de las nuevas técnicas de análisis microestrutural y bioquímico de los dientes. En términos generales hay tres líneas muy interesantes 1-5: el análisis de la deposición de las capas de esmalte durante la amelogénesis y del cemento (primario y secundario o celular) 2-4, la determinación de elementos traza (que estudiamos hace años en un proyecto conjunto con el Servicio de Pediatría del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela) y el estudio bioquímico de hormonas como el cortisol, que nos daría una cuantificación de la historia vital del estrés de un individuo1. También trabajamos, en el pasado, estudiando los restos de ADN pulpar en el laboratorio de genómica del profesor Ángel Carracedo. Los dientes, con su estructura mineralizada única, ofrecen una coraza excepcional al material genético contenido en la pulpa dental y en las capas dentinarias. Este proceso se ha convertido hoy en una técnica crucial para la identificación de individuos en situaciones donde otras fuentes de ADN pueden estar degradadas o ausentes. La extracción de ADN de piezas dentales implica una serie de pasos precisos, desde la obtención de la muestra dental hasta la purificación del material genético. La robustez de los dientes frente a factores ambientales y la preservación de la información genética en el núcleo celular de las células pulpares han ampliado significativamente las posibilidades de obtener perfiles genéticos fiables, incluso en restos antiguos. Además, nosotros estudiamos en 1996 la composición mineral de los tejidos duros del diente con un nuevo método de determinación de elementos traza que aplicaba la energía de las microondas a la mineralización en sistema cerrado seguida de análisis por espectrofotometría de absorción atómica, con una exactitud y precisión optimas en función de los datos contrastados por los patrones certificados 5.
Mientras que los antropólogos y paleopatólogos son un grupo de investigadores alrededor de un diente, los ortodoncistas somos unos clínicos que vemos cada semana más de 3000 dientes (y esto no es una exageración, sino un dato estadístico), por lo que tenemos que colaborar estrechamente, los primeros para explicar a los segundos lo que puede dar de sí el preciso análisis de la historia de un diente y los segundos para explicar a los primeros el bosque donde está el diente (tipo de oclusión y maloclusión, biotipo facial, relación con la articulación temporomandibular) así como el concepto de variabilidad dental en las poblaciones actuales. Cuando veo pacientes de ortodoncia en Galicia, Kerala (India), Veracruz, CD México, Puebla o Chiapas (México), Lima (Peru), Cochabamba (Bolivia), Ulan Bator (Mongolia), Manila (Filipinas), Sudáfrica y poblaciones con mayoría de población aborigen, sus dientes me susurran a través de sus cúspides, bordes incisales, crestas marginales, cíngulos, incisivos en pala, agenesias o supernumerarios, sus terceros molares erupcionados, y en perfecta oclusión, y me hablan, con un cierto realismo mágico, de su historia y la de sus ancestros.
El objetivo de este breve artículo es dar a conocer a los colegas dentistas el lenguaje oculto microscópico y bioquímico de los dientes, su capacidad para contar el pasado y predecir el futuro. Todos los dentistas intuyen o conocen la bola de cristal que son los dientes, como pueden reflejar el tipo de vida que ha llevado el paciente, sus enfermedades, traumas, situaciones de deprivación y estrés y sobre que sustrato corporal asienta, para predecir, prevenir y mejorar su futuro. La combinación de los tres análisis dentarios anteriores, unidos al estudio ortodóncico integral de la oclusión/maloclusión dental o esquelética, pueden constituir un nuevo, y sorprendente, procedimiento diagnóstico médico de primera magnitud. Los dientes (el esmalte, la dentina, el cemento, y la pulpa) se convierten en una valiosa caja negra para conocer el registro veraz, no especulativo, de la vida del paciente y así poder hacer una prevención y proyección del futuro integral de su salud.
Desde el campo de la antropología y la paleopatología surge una línea de investigación muy interesante para diagnosticar y conocer la historia médica y mental del individuo, sus períodos de estrés, de diferentes orígenes, a lo largo de la vida, basado en el estudio microscópico y ultraestructural del esmalte, la dentina y del cemento dental. Si bien el procedimiento es más complejo, en esencia consiste en analizar las diferentes superposiciones de las capas del esmalte, como se hace con los anillos de crecimiento de un árbol (que estudia la dendrología), la estratigrafía de las rocas sedimentarias o los yacimientos arqueológicos.
Los ameloblastos secretan proteínas que van dejando precisas marcas de crecimiento circadiano en el esmalte. Las estrías cruzadas registran el crecimiento diario y las de Retzius el semanal. Se puede reconstruir toda la vida del individuo, desde el alfa a la omega de su crecimiento más activo, utilizando solo un incisivo temporal y un segundo molar permanente. El estrés físico de distintas etiologías (malnutrición, enfermedades, ingesta de tóxicos, etc.) deja indefectibles marcas de crecimiento en el esmalte, conocidas como líneas de estrés. Una de las líneas más conocidas de este tipo es la neonatal, que refleja el brusco cambio medioambiental de la vida intrauterina líquida a la exterior aérea.
Los mismos factores estresantes físicos que se sabe que comprometen el funcionamiento de los ameloblastos, como lesiones, desnutrición y enfermedades físicas, también alteran los ciclos de crecimiento de otros derivados epiblásticos, como el cabello y las uñas. La conexión dientes-cabello- glándulas sudoríparas es bien conocida en síndromes como la displasia ectodérmica anhidrótica. En el cabello pueden desencadenar un cambio anormal en los folículos del cuero cabelludo de la fase de crecimiento (anágena) a la fase de muerte (telógena), lo que resulta en una pérdida de cabello temporal aguda de 2 a 4 meses después del evento desencadenante. En las uñas, estos factores alteran el crecimiento, lo que explora las asociaciones entre posibles estresores psicosociales y marcadores de alteración del desarrollo dental. Al igual que la línea neonatal, las líneas de Beau aparecen en las uñas del 92 % de los bebés a las 4 semanas de edad y luego desaparecen con el crecimiento. Cabe destacar que la pérdida de cabello temporal aguda (flujo telógeno) se ha vinculado empíricamente con factores de estrés psicológico agudo, como accidentes automovilísticos y duelo 2-4.
La hipoplasia del esmalte, hoy tan frecuente, o los problemas incisivo-molar, son secundarias a una alteración en la secreción de su matriz y se manifiesta de distintas maneras, como mancha blanca, falta de translucidez o verdaderas alteraciones estructurales en su superficie (rugosidad superficial, hoyuelos, surcos e incluso áreas denudadas de esmalte). Está bien documentada en la literatura dental y antropológica las alteraciones del esmalte y cemento producidas por la malnutrición, períodos de hambruna, traumas, enfermedades infecciosas y guerras. La perinatología nos muestra como las alteraciones en la madre (hipertensión arterial, alcoholismo, drogadicción) o el recién nacido (desnutrición) se asocian a alteraciones en el tamaño y morfología dental. Muchas maloclusiones esqueléticas extremas, mordidas abiertas, Clases III quirúrgicas, graves discrepancias óseo-dentarias, se acompañan de anomalías de la amelogénesis; no puede ser una casualidad, sino que es una causalidad aún no resuelta por la ciencia. Pero no nos quedamos aquí, la mayoría de los pacientes que denominamos especiales, o con necesidades especiales o específicas de tratamiento, suelen presentar maloclusiones complicadas por su genética y epigenética (falta de balance de los músculos del Pasillo de Tomes, hiperactividad lingual y/o de los músculos masticadores) y evidentes problemas de esmalte, más allá de la mancha blanca de origen cariogénico.
El estudio de estas huellas del estrés o de situaciones comprometidas, tanto físicas como psíquicas, que ha dejado la amelogénesis con precisión etaria, rítmica y matemática, la podemos combinar con la determinación de hormonas del estrés, como el cortisol, para una mayor precisión.
El grupo de Leslie Quade (2026) 1 estudia la presencia de cortisol en los dientes como un registro del estrés. El cortisol es una hormona corticosteroide producida por el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, en respuesta a situaciones normales o factores estresantes. El cortisol desempeña numerosas funciones fisiológicas, incluyendo la regulación del metabolismo y el gasto cardíaco, y el mantenimiento de las respuestas inmunitaria e inflamatoria (hablaré brevemente de su relación con la otra pata del banco de los problemas odontológicos: la gingivitis y enfermedad periodontal). Dado que las concentraciones de cortisol aumentan ante un factor estresante, se analiza regularmente en diversos tejidos blandos como medida del estrés en poblaciones humanas y animales vivas, pero el estudio del cortisol dental es reciente. Dado que el cortisol está presente continuamente en el organismo y sus concentraciones pueden cuantificarse, podría ser posible asociar las concentraciones de cortisol dental con experiencias de estrés o traumas a lo largo de la vida. El cortisol se analiza en la dentina peripulpar, dentina media y esmalte mediante el inmunoensayo de alta sensibilidad ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Parece probable que las concentraciones alteradas de cortisol puedan afectar la amelogénesis o influir en la función inmunitaria, contribuyendo así a la formación de DEH (hipoplasia del esmalte). Con el desarrollo continuo, los métodos de cortisol dental podrían proporcionar una herramienta adicional para evaluar el estrés en poblaciones antiguas. Hay una relación entre el cortisol y la DEH (más cortisol supone un esmalte más delgado y menos resistente/mineralizado) y este parece influir directamente en la fisiología normal del ameloblasto, si bien habría que descartar el consumo de corticoesteroides asociada a la hipoplasia del esmalte.
Así se abre un nuevo horizonte inexplorado de la relación entre el estrés psicosocial y el desarrollo dental en humanos. Varios estudios han examinado la asociación entre las características de los dientes primarios, el estatus socioeconómico (un indicador de privación tanto material como social) y la reactividad del cortisol (un indicador comúnmente utilizado para la desregulación del sistema de respuesta al estrés). Algunos de estos estudios encontraron una interacción entre el estatus socioeconómico y la reactividad del cortisol, de modo que los niños con mayor grosor de esmalte tendían a tener un estatus socioeconómico bajo y una baja reactividad del cortisol salival. Por lo tanto, estos hallazgos iniciales, que requieren más investigaciones, sugieren importantes interrelaciones entre la desventaja socioeconómica, la sensibilidad biológica al estrés y los marcadores de desarrollo basados en los dientes.
El estrés no solo deja huellas en los dientes, sino que también influye en su soporte y en la periodontitis crónica a través de dos mecanismos (M R Hingorjo) 5: estimula los nervios simpáticos para que liberen catecolaminas, que provocan el colapso de los vasos sanguíneos, limitando así la afluencia de células inflamatorias al foco de infección; y desencadena la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, lo que provoca la liberación de cortisol. El cortisol ejerce sus efectos antiinflamatorios principalmente estabilizando las membranas lisosomales, previniendo así el desarrollo de la inflamación. Además, reduce la migración de leucocitos a la zona inflamada e inhibe la fagocitosis. La medición de los niveles de cortisol ayuda a detectar la enfermedad y a seguir su evolución. La concentración de cortisol en saliva sirve como indicador fisiológico del estrés. La toma de muestras de saliva es la opción preferida por las personas debido a su simplicidad, mínimas molestias y la ausencia de equipo especializado. Analizar los niveles de cortisol en sangre no solo es más costoso que analizar la saliva, sino que también produce un resultado falsamente elevado de cortisol debido a la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA) durante la extracción de sangre. Investigaciones han demostrado que el nivel de cortisol salival (SCL) representa con precisión la cantidad de cortisol libre y activo en el cuerpo y no se ve afectado por la tasa general de producción de saliva. La evaluación del cortisol salival se muestra prometedora como biomarcador de los factores psicosociales que influyen en la salud periodontal. Pero se necesita más investigación para explorar los efectos longitudinales del estrés sobre los niveles de cortisol y la progresión de la enfermedad periodontal en poblaciones más amplias y diversas. Integrar las mediciones de cortisol salival en las evaluaciones dentales de rutina podría ofrecer información valiosa para planes de tratamiento personalizados. Al abordar los factores biológicos y psicológicos que contribuyen a la periodontitis, los profesionales clínicos pueden optimizar los resultados del tratamiento y promover una mejor salud periodontal en los pacientes. Además, las investigaciones futuras deberían explorar el potencial de las intervenciones para el manejo del estrés como terapia complementaria para el tratamiento de la periodontitis, especialmente en personas con altos niveles de estrés percibido. En el estudio de Mozaffer Rahim Hingorjo5 se buscaba cómo los niveles elevados de cortisol, influenciados por el estrés, pueden contribuir a la gravedad y progresión de la enfermedad periodontal.
Lo realmente novedoso de estos nuevos enfoques es que numerosos problemas que causan enfermedades físicas y psíquicas en el niño y el adolescente pueden aparecer como líneas de estrés en el esmalte (desde los cambios familiares, el abuso físico y sexual, los traumas y la negligencia) o cambios bioquímicos. Estudios preliminares en dientes de primates corroboran estas afirmaciones, apareciendo líneas de estrés cuando las crías eran separadas de sus madres2-4.
Un estudio de 47 dientes de una colección de esqueletos de 15 personas de entre 25 y 69 años con antecedentes médicos y de vida bien documentada reveló que se registraron signos reveladores de eventos vitales estresantes en los dientes. Este estudio en particular se centró en el cemento y descubrió que los diferentes anillos de color dentro del cemento correspondían con gran precisión a las edades en las que los individuos experimentaron eventos vitales y biológicos significativos. Los investigadores concluyen que también se podrían detectar enfermedades sistémicas y situaciones como el encarcelamiento2-4 .
Así las líneas de estrés dentro del esmalte podrían usarse como biomarcadores para predecir el riesgo de enfermedades psiquiátricas futuras en el individuo al que pertenecen los dientes. TEETH (Dientes Codificando Experiencias y Transformando la Salud o Teeth Encoding Experiences and Transforming Health) es un modelo que propone que los factores estresantes en la primera infancia alteran múltiples procesos de desarrollo y que los dientes primarios y permanentes pueden servir como marcadores duales tanto de la exposición previa al estrés psicosocial como de riesgos futuros para la salud mental. En definitiva, estos marcadores podrían utilizarse para predecir los riesgos de diversos trastornos mentales y conductuales, como la esquizofrenia, el trastorno del espectro autista y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. El análisis de los dientes podría facilitar la prevención e intervención temprana en el tratamiento psicológico/psiquiátrico de los adolescentes, tema que hoy despierta una gran preocupación en la sociedad (trastornos alimentarios, bulín, autolesiones no suicidas, etc.) 2-4
Además se pueden conseguir dientes de manera sencilla, y a distintas edades, para su análisis por la exfoliación natural o extracción terapéutica de los dientes temporales y por la extracción terapéutica de premolares u otros dientes (incisivos inferiores y segundos molares superiores) por motivos ortodóncicos o de los terceros molares.
Las diferentes situaciones adversas a los que se ven sometidos los niños incrementan el riesgo de patología psiquiátrica de distinta índole (el 50% de los niños norteamericanos han sido sometidos de una u otra manera a estas situaciones estresantes). No resulta nada fácil conocer y correlacionar estas situaciones de estrés, pensemos, por ejemplo, en el maltrato infantil con el equilibrio emocional final. Lo que está claro es que los actuales biomarcadores pueden ser fiables pero muy costosos y de difícil implementación y reproducción (patrones alterados de metilación del ADN y los cambios en la conectividad de la amígdala, estudios epigenéticos y de neuroimagen) 1. Otros son los niveles de Interleucina-6 (IL-6) y Proteína C Reactiva (PCR) vinculados a la inflamación y al estrés psicosocial y las enfermedades crónicas, los factores de crecimiento como la IGF-2 (factor de crecimiento similar a la insulina 2) han sido identificados en pacientes con depresión y otros elementos detectables en la polisomnografía (ver los protocolos de nuestra unidad de Medicina Dental del Sueño de la Universidad de Santiago de Compostela).
Los estudios iniciales nos demuestran que los dientes pueden ser una mezcla de bolas de cristal adivinatorias y auténticas cajas negras, como las de los aviones, donde quedan registrados acontecimientos importantes de la vida del individuo, presentan la ventaja de su datación, ya que conocemos su calcificación coronoradicular, emergencia y cronobiología reabsortiva en el caso de los dientes temporales. La formación de los dientes temporales, los segundos y terceros molares, perfectamente cuantificables en radiografías 2 y 3D (CBCT), coincide con etapas críticas de la formación cerebral (área prefrontal) y de la respuesta al estrés (cortisol). Esta memoria biológica de los dientes es relativamente fácil de datar y un solo diente nos puede dar mucha información sobre la vida del individuo y sus períodos de estrés y/o enfermedad.
La corteza prefrontal puede ser definida, en términos generales, como la parte de la corteza que recibe las fibras del núcleo del tálamo. En términos evolutivos se la puede definir como la última región cortical en desarrollarse. Esta región, anatómica y funcionalmente, representa el culmen del desarrollo cerebral en los humanos, teniendo la responsabilidad de controlar la cognición, la conducta y la actividad emocional, las mismas que agrupadas forman las funciones ejecutivas. Los hallazgos neurocientíficos sobre el tardío desarrollo de la corteza prefrontal, y su importancia en los distintos tipos de inteligencia y la capacidad del individuo para manejarse en sociedad, no dejan de sorprendernos. Abarca un conjunto de neuronas situadas en la parte más anterior del lóbulo frontal, cuyo fin es cumplir funciones relacionadas con la memoria de trabajo, la conducta y el control de las emociones. La corteza cerebral se desarrolla aumentando su superficie e introduciendo nuevas áreas citoarquitectónicas, considerando a esta como el sustrato de las funciones cognitivas más complejas. La ampliación e implantación de las nuevas áreas citoarquitectónicas ha sido explicada por la Hipótesis de la Unidad Radial (HUR). Según esta hipótesis, el aumento del tamaño y la capacidad de proliferación de las células madre neuronales permite el agrandamiento inicial de la corteza, así como la formación de las distintas áreas de citoarquitectura anatómica y funcional en la evolución de los mamíferos; por lo tanto, el aumento del número de columnas radiales incrementa el tamaño de la superficie cortical, mientras que el número de células dentro de las columnas determina su espesor. Aunque las neuronas de la corteza prefontral son generadas antes del nacimiento, la diferenciación de sus neuronas y el desarrollo de conexiones sinápticas en humanos se extienden hasta la tercera década de la vida, por tanto, esta parte del cerebro completa su desarrollo, increíblemente, de forma muy tardía, hasta los 30 años de edad. Durante el periodo de desarrollo, las sinapsis, así como los sistemas de neurotransmisores, incluidos sus receptores y transportadores, presentan una sobreproducción, generando poco a poco una eliminación selectiva. Algún tipo de interrupción, una ligera desaceleración de la velocidad de las neuronas, producción, migración y sinaptogénesis por factores genéticos o ambientales, pueden inducir cambios tanto macro como sutiles, que eventualmente pueden conducir a un deterioro cognitivo. El daño bilateral a los lóbulos prefrontales puede generar cambios conductuales muy graves, quienes llegan a sufrirlos se vuelven apáticos y presentan un mayor comportamiento impulsivo, baja o nula concentración, lentitud y falta de espontaneidad en el habla, el pensamiento y la expresión emocional, es decir, su comportamiento puede generar muchos cambios en todos los aspectos en los que antes mostraba pleitesía y amabilidad, tornándose más irritables.
Como estamos afirmando, la evidencia científica y la neurociencia sugieren paralelismos entre los procesos biológicos implicados en el desarrollo de los dientes y el cerebro. Por ejemplo, los receptores de neuropéptidos, como la serotonina y la melatonina, son expresados por los ameloblastos y potencialmente modulan la formación del esmalte. Otros marcadores específicos de las células gliales (el tipo celular más abundante del sistema nervioso central) también se expresan en la pulpa dental. Al igual que el esmalte, las estructuras cerebrales también se derivan ontogénicamente del tejido ectodérmico, lo que respalda las observaciones de que los defectos del desarrollo del esmalte son desproporcionadamente comunes entre las personas con síndrome de Down, parálisis cerebral y otras afecciones congénitas relacionadas con el cerebro. Por lo tanto, la formación del esmalte no solo parece rastrear la función de los ameloblastos, sino que también puede ser susceptible a procesos que afectan el desarrollo cerebral temprano. En conjunto, estos hallazgos llevaron a Morishita y Arora a sugerir que “es posible que el calendario de eventos clave del neurodesarrollo esté impreso en los dientes de un individuo” 2-4.
El constructo o modelo conceptual de KA Davis, RV Mountain, OR Pickett, PK den Besten, FB Bldlack y EC Dunn2 TEETH (Teeth Encoding Experiences and Transforming Health) se relaciona con la epigenética de factores altamente estresantes (pobreza extrema, ambiente de violencia familiar) y tienen una repercusión directa en la maduración cerebral, lo que puede quedar registrado en los dientes. No solo la conocida línea neonatal nos habla de situaciones difíciles durante el nacimiento y la etapa perinatal (parto prematuro y/o complejo, desnutrición, frio extremo, exposición a metales pesados, tóxicos o agentes químicos y biológicos, infecciones) sino que el estudio ultraestrutural del esmalte y el cemento puede ayudar a conocer situaciones de estrés menos evidentes (conflictos familiares, del desarrollo de la personalidad, de reacción frente al estrés) 2-4. Para este modelo TEETH las alteraciones del desarrollo durante la formación dentaria pueden producir huellas biológicas cronológicamente reseñables que pueden captarse objetivamente2.
No resulta una fantasía pensar que en el futuro el análisis de los dientes temporales exfoliados entre los 6 y 10 años, los dientes extraídos por motivos ortodóncicos (entre los 10 y 16 años) o la extracción terapéutica de los cordales (a partir de los 16 años) podría ser utilizado para diagnosticar precozmente la depresión mayor (TDM) u otros problemas mentales (consumo de sustancias, trastornos de déficit de atención e hiperactividad, esquizofrenia, trastorno bipolar, etc.).
Las alteraciones prenatales y posnatales en el desarrollo cerebral tras la exposición a la adversidad/estrés se identifican cada vez más mediante marcadores de neuroimagen de cambios estructurales (p. ej., adelgazamiento cortical) y funcionales (p. ej., disminución de la conectividad de la amígdala). La tensión/problemas en la vida temprana también se ha asociado con una alteración del funcionamiento de la respuesta al estrés, que puede manifestarse en forma de reactividad crónicamente baja o alta a un elemento clave, el cortisol. De igual manera, los procesos epigenéticos alterados tras el estrés psicosocial en la primera infancia, parece quedar codificado en el epigenoma, detectable al nacer y posteriormente.
Para el grupo TEETH las alteraciones en la formación dental inducidas por el estrés psicosocial pueden provocar alteraciones a nivel macro, como cambios en las dimensiones dentales, así como señales biológicas a nivel ultraestructural, incluyendo cambios en la microestructura y la composición química, visibles en las líneas de estrés2.
Dado que los dientes se forman durante períodos de desarrollo conocidos, todos los marcadores de alteraciones del desarrollo dental pueden considerarse localizables en el tiempo, con un nivel de especificidad temporal que varía según la medida utilizada y el diente analizado. Por ejemplo, las medidas a nivel macro pueden revelar la existencia de exposiciones dentro del período de 3 a 5 años correspondiente a la mineralización de ese tipo de diente. El análisis de medidas a nivel microscópico, como las líneas de estrés, podría determinar con mayor precisión el momento de la exposición con un margen de error mínimo, de solo una semana2-4.
De todo esto se deduce que la alteración de los procesos de desarrollo puede predecir el riesgo para la salud mental. La mayoría de las investigaciones sobre marcadores biológicos de riesgo psiquiátrico se han centrado en el cerebro, los indicadores de reactividad al estrés o los marcadores epigenéticos. Los dientes podrían servir como un biomarcador adicional, que vincula la exposición al estrés psicosocial en la primera infancia con el riesgo para la salud mental. Estudios recientes sobre marcadores dentales de toxinas ambientales (p. ej., contaminantes, metales pesados) han proporcionado cierta evidencia de que estas exposiciones físicas pueden detectarse en los dientes y utilizarse para predecir el riesgo de trastornos mentales como la esquizofrenia y los trastornos psicóticos, el trastorno del espectro autista y los síntomas tanto internalizados como externalizados.
En definitiva, si se validan como biomarcadores, los dientes transformarían el estudio de los períodos sensibles al permitir nuevas medidas no invasivas (fácil recolección de dientes) y temporalmente específicas de la adversidad/estrés en la primera infancia. Los dientes como biomarcadores también tendrían utilidad clínica en numerosas áreas.
Como nuevos biomarcadores, los dientes podrían cambiar el estándar de detección de la adversidad/problemas en la primera infancia y sus consecuencias para la salud mental. Los dientes podrían utilizarse en programas de prevención primaria para ayudar a identificar a jóvenes en riesgo de trastornos mentales que suelen aparecer durante la infancia media o posterior, incluyendo el trastorno de conducta, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de estrés postraumático, los trastornos por consumo de sustancias, la esquizofrenia y el TDM (depresión mayor).
En un interesante estudio EC Dunn 3 y colaboradores, del centro de medicina genómica del Hospital de Massachusetts y la Facultad de Odontología de Harvard, encontraron mediante imágenes de MicroCT, que el volumen del esmalte (β = −0,77; IC del 95 %, −1,35 a −0,18; p = 0,01) presentó importantes asociaciones negativas con los síntomas introspectivos (ansiedad, depresión, aislamiento social y síntomas psicosomáticos) , y la densidad mineral del esmalte (β = 0,77; IC del 95 %, 0,18-1,35; p = 0,01) presentó importantes asociaciones positivas con los síntomas conductuales introspectivos, incluso después de un control riguroso mediante múltiples pruebas. El volumen pulpar (β = −0,50; IC del 95 %: −0,90 a −0,09; P = 0,02) presentó una asociación negativa moderadamente significativa con los síntomas conductuales, aunque estas asociaciones no sobrevivieron a la corrección de múltiples pruebas. Estos resultados respaldan la investigación en curso sobre los dientes como posibles biomarcadores novedosos de riesgo para la salud mental2-4.
La tasa de aposición de la matriz del esmalte se asocia con el ritmo circadiano; por lo tanto, la asociación entre la reducción del volumen del esmalte y los síntomas introspectivos sugiere un final más temprano de la etapa secretora o posiblemente efectos relacionados con el ritmo circadiano. La asociación entre el aumento de la densidad del esmalte y los síntomas de internalización indica cambios en el inicio y la duración de la maduración, u otros mecanismos que afectan la cantidad de mineral que se forma y el crecimiento de los cristales de esmalte durante el proceso de maduración. Dado que los incisivos primarios mandibulares se forman principalmente en el útero, estos hallazgos reflejan algún tipo de alteraciones que ocurren durante el desarrollo prenatal. Hemos de recordar que los problemas de depresión y ansiedad generalmente aparecen a los 7 años en el 1,1% y el 8,5% de los niños, respectivamente2-4.
Los niños comienzan a perder sus primeros dientes alrededor de los 6 años. Por lo tanto, si se valida como biomarcador, los dientes primarios podrían utilizarse para identificar a los niños de alto riesgo, antes de que aparezcan los primeros signos de psicopatología. Estas mediciones a nivel macroscópico, derivadas de la microtomografía computarizada (MCT) del diente exfoliado, también podrían aplicarse algún día a métodos menos precisos, pero más accesibles de medición dental, como las radiografías, que nosotros realizamos rutinariamente durante las visitas de atención temprana. Además, dado que los dientes temporales se desarrollan de forma gradual durante los períodos sensibles del desarrollo, pueden conservar un registro importante de los problemas y su cronología, lo que podría arrojar luz sobre las causas de los síntomas psicopatológicos 2-3.
En el trabajo de cohorte de Rebeca V Mountain 4 entre la asociación del estrés materno y el apoyo social durante el embarazo con las líneas de estrés en el esmalte de los dientes primarios, los autores encontraron que las exposiciones psicosociales prenatales y posnatales tempranas, tanto de naturaleza estresante como protectora, muestran evidencias de marcas o signos en los dientes. Los niños expuestos a depresión o ansiedad materna prenatal y los hijos de madres con antecedentes de depresión grave o problemas psiquiátricos presentaron líneas neonatales (NNL) más amplias que los niños no expuestos. Uno de los factores más fuertemente asociados con un efecto protector contra la depresión, el apoyo social, también se asoció con una menor amplitud del NNL. Cada factor psicosocial explicó una proporción sustancial de la variación en los marcadores basados en los dientes.
Encontramos fuertes asociaciones entre los síntomas depresivos y de ansiedad maternos a las 32 semanas de gestación y la anchura proporcional del NNL. Sin embargo, no observamos asociaciones con las mismas mediciones maternas en etapas anteriores del embarazo (a las 18 semanas de gestación). De acuerdo con las investigaciones odontológicas y antropológicas el NNL, a diferencia de otras líneas de estrés prenatal, forma y refleja experiencias en el momento del nacimiento y poco después; la exposición materna temprana (en comparación con la tardía) a síntomas que varían con el tiempo (o marcadores psicopatológicos a nivel de estatus) podría no estar asociada con la amplitud del NNL. Hay una fuerte asociación entre la amplitud del NNL y los antecedentes maternos de depresión a lo largo de la vida. Aunque esto pudiera parecer contradictorio con la ausencia de asociación entre la depresión o la ansiedad a las 18 semanas de gestación y la amplitud del NNL, varios factores diferentes podrían explicar esta aparente inconsistencia. En primer lugar, los NNL podrían revelar exposiciones previas o prolongadas graves que configuran el entorno uterino más allá de niveles moderados de síntomas registrados durante el embarazo.
No debemos de olvidar que la formación y extensión de la corona comienzan en la cúspide del diente y avanzan hacia el margen cervical, donde el esmalte se une a la raíz. El NNL y otras líneas de crecimiento de largo período en el esmalte siguen el proceso de aposición de la matriz del esmalte, mientras que su intersección con la unión amelodentinaria (EDJ) indica la velocidad de extensión de la corona. Durante las etapas incrementales de la aposición de la matriz del esmalte, la porción interna del NNL, más cercana a la EDJ, se forma a un ritmo más lento que las porciones externas debido a la disminución de la velocidad de extensión de la corona desde la cúspide hacia la cervical y a una menor tasa de secreción diaria del esmalte interno. El menor ritmo de crecimiento podría generar una mayor susceptibilidad y, por lo tanto, codificar exposiciones simultáneas de forma más visible. En los caninos, aproximadamente entre el 22 % y el 33 % de la corona dental se forma antes del nacimiento, y el 78 % al 67 % restante se forma después del nacimiento.
En el estudio de Rebeca V Mountain y colaboradores 4, el estrés psicosocial materno y las señales fisiológicas asociadas al estrés durante el embarazo se produjeron antes o simultáneamente con el proceso de formación de la corona dental. Por lo tanto, no es sorprendente que encontráramos que estas exposiciones se asociaran de forma más consistente con diferencias en los anchos del NNL en la porción EDJ. Por el contrario, el proceso de maduración del esmalte comienza una vez alcanzado el espesor total del esmalte y se basa en procesos de difusión e intercambio desde la superficie de la corona a lo largo de todo el espesor del esmalte. Por lo tanto, los eventos ocurridos durante el proceso de maduración podrían ser más visibles en la porción externa del esmalte y más atenuados en la porción interna.
Existen varios mecanismos posibles a través de los cuales el estrés psicosocial materno puede quedar biológicamente arraigado en los dientes de los hijos. Por ejemplo, las respuestas maternas al cortisol pueden influir en la formación del esmalte a través de factores de crecimiento similares a la insulina (IGF) 4. El cortisol, clave en todo este proceso, aumenta tras el estrés psicosocial crónico, disminuyendo la producción de IGF en los tejidos duros. Tanto el IGF-1 como el IGF-2 participan en la amelogénesis y se asocian positivamente con la producción de esmalte. El aumento de la producción materna de cortisol, como resultado del estrés psicosocial, puede reducir la producción de IGF en la descendencia. Los niveles más altos de cortisol materno también podrían disminuir la amelogénesis durante el período perinatal y resultar en un NNL más amplio. Por el contrario, un mayor apoyo social puede disminuir los niveles maternos de cortisol, posiblemente produciendo un efecto inverso del estrés psicosocial y, por lo tanto, resultando en un NNL más estrecho. Pocos estudios han examinado la relación entre el cortisol y el desarrollo dental; sin embargo, Boyce et al. detectaron una asociación entre la reactividad del cortisol y las mediciones del esmalte en niños en edad preescolar. 3
Otro aspecto interesante es la asociación entre los biorritmos y la formación y calcificación dental, como demuestran los trabajos de Patrick Mahoney 7. El hipotálamo desempeña un papel fundamental en la pubertad al ser una región del cerebro que estimula la liberación de hormonas y regula la ingesta de alimentos y el gasto energético. Bajo la influencia de la hormona del crecimiento y el factor de crecimiento similar a la insulina-I en la adolescencia temprana, el estradiol genera el principal estirón de crecimiento, responsable de los cambios en el tamaño corporal en ambos sexos (la testosterona en los varones). El cambio de tamaño corporal está mediado por el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal.
La vida en la Tierra está regulada por ritmos biológicos y el esmalte y el cemento no son una excepción. Algunos son ritmos diarios vinculados al ciclo circadiano relacionado con la luz. Otros son más largos de 24 horas con un ciclo infradiano. La evidencia del ciclo infradiano está presente en diversos organismos (como los anillos de los árboles) y en distintas funciones fisiológicas de los mamíferos. En los humanos, se ha identificado un ritmo cercano a los 7 días en la frecuencia cardíaca adulta, la temperatura corporal central, la excreción de metabolitos y sal, y la presión arterial durante el embarazo. La evidencia acumulada sugiere que un biorritmo infradiano podría actuar sobre el hipotálamo de los mamíferos para regular el crecimiento celular y la masa corporal. Las estructuras microscópicas en los distintos estratos de los dientes de los mamíferos conservan evidencia de este ritmo 7.
En el esmalte dental humano, este ritmo infradiano se conoce como periodicidad de Retzius . La PR (periodicidad de Retzius) se forma mediante un proceso circadiano, con un intervalo de repetición que puede medirse histológicamente con una precisión de días. El ritmo es constante en los molares permanentes de individuo que no presentan evidencia de estrés del desarrollo. La PR se relaciona con el período de formación del esmalte dental. En los molares temporales humanos, como ya he dicho antes, este período corresponde a los dos años posteriores al nacimiento. La PR modal humana tiene un ciclo de casi 7 días, pero varía de cinco a 12 días al compararla entre individuos. Valores más altos de RP que se presentan durante más días sugieren un biorritmo subyacente lento. Valores más bajos de RP sugieren un biorritmo más rápido 7.
La exfoliación natural de los dientes temporales en niños podría ser un nuevo marcador de riesgos para la salud relacionados con el peso y, por lo tanto, un objetivo viable para la intervención muchos años antes de que se manifiesten resultados adversos para la salud en la edad adulta. En resumen, calculamos el momento de un biorritmo en molares primarios y comparamos estos valores con el peso y la masa ganados por una cohorte de adolescentes durante 14 meses. Aquellos con un biorritmo más rápido de 5 y 6 días ganaron menos peso y masa. Aquellos con un biorritmo más lento de 7 y 8 días tenían más probabilidades de tener un IMC superior al percentil 95. Estos resultados proporcionan la primera evidencia de que un biorritmo de largo plazo se asocia con el aumento de peso en la adolescencia7.
En definitiva, el estudio minucioso de un material muy fácil de obtener, los dientes caídos de forma natural o extraídos de manera terapéutica, y que abarca toda la niñez y adolescencia del individuo (desde la caída del primer incisivo temporal a la erupción y emergencia de los segundos y terceros molares) puede arrojar datos espectaculares sobre la historia pasada y presente del individuo, desde situaciones de estrés físico y angustia emocional y vital a la prevención de la obesidad y las patologías derivadas de la misma. Poco podíamos sospechar los dentistas que tras ese diente extraído y arrojado en el cubo de los desperdicios clínicos se ocultaba un disco duro de la memoria vital del paciente.
BIBLIOGRAFIA
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