A VUELTAS CON LA RESPIRACIÓN ORAL EN ORTODONCIA

A vueltas con la Respiración Oral

David Suárez Quintanilla

Pedro Suárez Suquía

Resulta interesante la promoción que la doctora Audrey Yoon, experta en Medicina Dental del Sueño, realiza de las cintas de papel microporoso de la compañía 3m® para minimizar el efecto de la respiración oral en los niños, y de la Cinta Kinesiológica (KT), utilizada para mejorar la movilidad y activación muscular, que presenta la ventaja de permitir una cierta apertura bucal en caso de obstrucción nasal o incluso de vómitos. La cinta adhesiva bucal es un método sencillo, que el ortodoncista ha de conocer, para promover la salud del sueño infantil, tratando de revertir los efectos deletéreos de la incompetencia labial y la respiración oral. Si recomiendo al lector la evaluación de la posición incisiva en el paciente para ver si es conveniente un tratamiento previo; el diagnóstico ha de abarcar: el resalte, el ángulo ANB, el Wits Appraisal y la inclinación y protrusión incisiva respecto al LAD (límite anterior de la dentición) determinado por la línea A-Pogonio u otra; no pongamos a la carreta (en este caso la cinta peribucal) antes que los bueyes.

Más allá de las recomendaciones de la doctora Yoon, me encantan los jóvenes profesionales donde la ilusión por las últimas novedades y teorías holísticas en ortodoncia son el resultado equilibrado entre la falta de estudio y de experiencia, sumándose así a los iluminados que creen haber descubierto un nuevo sistema, una nueva técnica o un nuevo aparato; ya mi maestro Canut decía que, si crees haber inventado algo, al menos en ortodoncia, es porque no has estudiado lo suficiente. Todo este verdadero síndrome de Dunning-Kruger (creer que sabes, cuando, en realidad, no sabes y creer que los que de verdad saben, no saben) tan en alza en los congresos y cursos de nuestra especialidad, esta hoy más de moda que nunca. Si la tecnología nos permite introducir verdaderas novedades en la profesión y desarrollar su aplicación clínica, mediante la creación de técnicas, en otros casos las aparentes novedades son un remake o un aggiornamento de antiguas ideas médicas finiseculares que compartían cartel con el flogisto, el foco séptico o la teoría hipocrática de los humores. Nuestra inconsciente respiración no solo ha sido un signo clínico de primera magnitud, sino que su detallada observación, en silencio, ayuda a la meditación o el rezo y a que nuestro cerebro entre en el sorprendente default-mode descrito por el neurocientífico Marcus Raichle. Tanto los griegos, como los primitivos actuales, reflejo de nuestros ancestros, entendían este intercambio de gases como el alma vital de Pangea que penetraba o abandonaba al individuo. 

Una cifra del New England nos puede dejar sorprendidos: cerca de mil millones de personas presentan problemas respiratorios durante el sueño; el Síndrome de Apnea-Hipoapnea Obstructiva del Sueño (OSAS en inglés) es una epidemia silenciosa, y apenas diagnosticada, que altera la calidad de vida del sujeto y lo acaba matando. Los ortodoncistas tenemos mucho que decir en todo esto por el cruce de caminos de las vías respiratorias y digestivas donde trabajamos. No solo podemos paliar los efectos de la obstrucción con dispositivos de avance mandibular (DAM) sino que nuestra especialidad juega un papel crucial en su prevención (disyunción esquelética maxilar a distintas edades, avance funcional de la mandíbula, etc.) o tratamiento definitivo (cirugía ortognática de avance bimaxilar). Para la doctora Audrey Yoon, el 41% de los niños con SAHOS presentan respiración oral. Es importante la respiración nasal porque nos garantiza un aire inspirado cálido, filtrado y húmedo. El óxido nítrico generado por los senos paranasales es un vasodilatador natural que mejora el intercambio gaseoso con la sangre y no debemos de olvidar, que también es un neurotransmisor con efecto sobre la calidad del sueño, la actividad neuromuscular y el tono de las vías aéreas superiores.

Es cierto que durante años las cañerías que teóricamente comunicaban la odontología y la medicina permanecieron totalmente tupidas; los médicos, para su vergüenza, desconocían todo lo relativo a los dientes, los maxilares o el crecimiento dentofacial, y los dentistas jugaban a ser doctores en algunas asignaturas de grado de carácter más “medico”. Es de agradecer el renovado interés de especialidades como la otorrinolaringología sobre el papel de la ortodoncia en el crecimiento y desarrollo del maxilar y la mandíbula; han descubierto, después de casi un siglo de la invención y uso clínico de la disyunción rápida maxilar, que en lugar de eliminar contenido por sistema (amígdalas y/o vegetaciones) se podía aumentar el continente en sentido transversal y vertical (expansión maxilar) o sagital (avance funcional mandibular). 

La Dra Yoon nos habla de todas las ventajas de la respiración nasal frente a la nasal y de cortar el hábito de respirar por la boca con un parche, son ideas clásicas, por no decir antiguas, que la ciencia parece corroborar. La irrigación nasal es una técnica eficaz y sencilla que mejora el flujo de aire al eliminar la mucosidad, los alergenos y los irritantes de las fosas nasales, mejorando la respiración durante el sueño e incluso la roncopatía. Galicia, donde vivo, es una región rica en aguas termales y balnearios, donde una de las terapias que se ofrece son estas irrigaciones nasales con solución salina y/o vapores que acaban por influir en patologías como las alergias y las sinusitis crónicas. Los parches bucales transpirables sobre la boca también son una solución, mejoran la respiración nasal, reducen la sequedad bucal (y la gingivitis subsiguiente) y mejoran la calidad del sueño. Pueden ser interesantes en pacientes donde el resalte aumentado condiciona una postura de boca abierta o franca interposición labial.

 Todo lo que suponga crear espacio a la lengua para su acomodo y función debe ser bienvenido y no estoy hablando siempre de la discrepancia entre el continente y su contenido, sino de posición lingual; es cierto que seguimos sin resolver el eterno debate del huevo o la gallina, si es, por ejemplo, la macroglosia o la actividad lingual la que produce la mordida abierta dental o si es la anoclusión vertical la que impele el empuje lingual; está claro que las fuerzas oclusales de emergencia dentaria se han de rendir a la fuerza de la lengua, que ejerce todo su poderío en las miles de degluciones diarias. A mis residentes de postgrado le digo que hemos de convertir a la lengua en nuestro aliado (caso del Regulador de Función Digital de R Frankel o el Modelador Elástico de Bimler), pero que nosotros somos especialistas en mover dientes, no en reeducar lenguas o posturas con ejercicios que los niños nunca hacen (al menos los miles que yo he tratado). Vivimos con la urgencia de la resolución, de la eficiencia, y la clínica privada aguanta mal la especulación y nuestro voluntarismo; la falta de colaboración de la cristalina generación “Z” y siguientes, producto de la sobreprotección y la falta de normas y reglas en el seno familiar, es nuestro pesado caballo de batalla diario. 

Para la actual corriente de Ortopedia Holística, el binomio respiración-lengua tiene un cierto imán esotérico y culpan a la postura y los hábitos de espiración y expiración de parte de los males que aquejan a los individuos con maloclusión, es como si el ánima de los presocráticos, popularizado por el yoga, del que deriva la palabra alma, fuera el gran determinante etiopatogénico de todos los problemas de la especialidad; todo muy romántico, muy naif, muy cool. Entiendo que las explicaciones sencillas, e incluso pueriles, a problemas multifactoriales y complejos, son las únicas que pueden admitir determinadas mentes en un corto curso de fin de semana; es mejor una explicación simple esotérico-holística que estudiar los núcleos mesencefálicos trigeminales.

No hace falta ser Eistein para darse cuenta del papel de la función en el esplacnocráneo; la Hipótesis de la Matriz Funcional de Melvin Moss resume lo que es una obviedad: no solo la función crea la forma y determina su crecimiento, sino que determinadas estructuras, como el paladar o las fosas nasales y senos paranasales están esperando la bendita inspiración a través de la nariz, para expresar toda su fisiología, como atestiguaron los crueles experimentos de más de un científico-ortodoncista en monos (no me gustaría verlos en una nueva versión de El Planeta de los Simios), alterando drásticamente la respiración nasal u obligando a cambiar de manera permanente la posición de la lengua. ¡Qué mal descansamos una noche donde un virus o un proceso alérgico nos tapona la nariz y nos vemos obligados a respirar por la boca!

De este conjunto de obviedades si he destacar una no tan evidente para médicos y pedíatras, me refiero al papel de la protrusión dental en la postura de boca abierta, con el consiguiente signo de la pelota de golf en el mentón, y, por ende, en la respiración mixta o exclusivamente oral. Cuando los dientes se sitúan más allá de el límite anterior de la dentición (utilicemos la línea A-B o el A-Pogonio de RM Ricketts) los incisivos impiden el sellado labial en reposo; aquí no hay duda sobre causa y consecuencia: al recolocar los dientes en armonía con este límite anterior de los maxilares, las cosas, como por arte de magia, vuelven a su sitio y el nuevo sellado efectivo cambia el patrón de respiración, por eso digo que es más práctico mover los dientes de manera correcta que estar especulando con ejercicios labiales, linguales o posturales que ningún niño hace; aquí no hay otra magia que la del movimiento dentario ortodóncico y la subsiguiente remodelación del hueso alveolar. Son muchos los niños con este problema y hemos de explicárselo a médicos y pediatras.

No dejo de insistir en la evidencia científica para separar la eficiencia clínica de nuestros deseos o la pura charlatanería. Hoy en día no existen tantas pruebas como creemos de lo que alegremente se explica en cursos y congresos. Es cierto que la clínica te va mostrando un cambio de funciones increíble y una mejora del crecimiento facial en muchos niños después de la expansión esquelética del maxilar o el desbloqueo de una mandíbula atrapada por el maxilar y/o los músculos retractores, pero necesitamos la carga de la prueba, que la ausencia de las evidencias, en palabras de San Agustín, no sea la evidencia de la ausencia. Necesitamos, en definitiva, más y mejor investigación que ayude a que los médicos, pediatras y otorrinos tengan cada vez más presente a nuestros tratamientos de ortodoncia y ortopedia dentofacial.